Kategorie

Populární Příspěvky

1 Těsnění
Trénink během menstruace: rozebrat výhody a nevýhody
2 Těsnění
Hruď je oteklá a bolestivá: příčiny, příznaky a diagnóza
3 Těsnění
Jaké by mohly být následky po odstranění dělohy myomem
4 Harmonie
Memo mladá maminka. Normální a patologický výtok po porodu
Image
Hlavní // Climax

Chirurgie cervikálního kanálu - co to je, indikace a možné následky


Chirurgický zákrok cervikálního kanálu je minimálně invazivní chirurgie, která vyvolává mnoho otázek pro ženy. Někteří prostě nevědí, jaký druh těla je; jiní se diví, proč takový zásah může být vyžadován; jiní se obávají samotné operace, takže chtějí o ní vědět všechno. Zkusme na to přijít.

Co je to děložní kanál?

Nejedná se o samostatný orgán, nýbrž o jeho část - lumen děložního čípku dělohy viditelný gynekologem. Cervikální kanál je díra umístěná za vagínou a je nejtenčí krátkou trubičkou s elastickými stěnami. Lékař během vyšetření může určit stav lumenu - je buď normální, nebo expandovaný, nebo uzavřený (úzký). Poslední dva státy hovoří o patologii.

Expanze děložního čípku během těhotenství je stejně nebezpečná, protože děložní hrdlo nebude schopno udržet plod a potrat se stane dříve nebo později. Zúžení (stenóza) kanálu nebo jeho úplná fúze (atresie cervikálního kanálu) nedovolí ženě vůbec otěhotnět, protože spermatozoidy nebudou schopny překonat celou svou „cestu“ a dostat se do dělohy.

Ale nemožnost otěhotnění není jediným důvodem nebezpečí takové patologie, jako je uzavření nebo zúžení kanálu. Problém je v tom, že menstruační krev nebude uvolněna v plném rozsahu, začne stagnace a pak se vyvine hnis a cervicitida - zánět děložního hrdla a děložního hrdla. Léčba tohoto onemocnění je také funkční.

Příčiny a příznaky stenózy kanálu

O možných příčinách uzavření kanálu lze rozumět logickým uvažováním. Samo o sobě nemůže zavřít, takže k tomu něco přispívá. A nejčastěji se jedná o jizevní tkáň vytvořenou po operacích (potrat škrábáním, kauterizaci eroze, odstranění nádorů atd.). Všechny gynekologické manipulace jsou nemožné bez částečného poškození sliznice a pokud je narušena integrita tkáně děložního čípku, rány se začnou jizvy. Zarostlá pojivová tkáň ucpává dutinu.

Totéž se může stát u ženy, která nikdy nešla pod chirurgovým nožem, ale trpěla obtížným porodem. Přestávky také mají tendenci se hojit zjizvením, které vyvolává uzavření (nebo přesněji zablokování) kanálu.

Mimochodem! Zúžení kanálu je diagnostikováno u žen v menopauzálním věku. Protože během období menopauzy se tkáně ženských pohlavních orgánů stávají drobivými a ztrácejí svou elasticitu. To vede ke stenóze a pak k atresii.

Symptomy při uzavření kanálu jsou primárně spojeny se změnou cyklu. Menstruace přetrvává, stává se vzácnou, nebo může začít náhle. Barva výboje se mění: je více hnědá, s nepříjemným pronikavým zápachem. To naznačuje, že krev je zachycena v děloze a již začala hnisat. Při běžících případech se menstruace stává bolestivou. Sexuální jednání také způsobuje bolest.

Indikace pro bougaining

Bougienage je operace pro rozšíření dutých orgánů, vč. cervikální kanál. Toto je název manipulace přijaté z výrazu "bougé" - nástroj vložený do dutiny. Používá několik bougie různých průměrů. Začněte s nejmenší, postupně rozšiřujte dutinu kanálu, abyste minimalizovali poškození sliznice.

Zvědavý! Alfred Hegart, porodník, navrhl použít techniku ​​bougienage k provádění malých gynekologických operací na konci 18. století. Podle jeho jména je pojmenován jeden z balíčků bougie, který obsahuje 19 nástrojů s krokem 0,5 mm (průměr).

Konzervativní léčba je možná pouze s částečným uzavřením (úzký cervikální kanál) kanálu způsobeným pooperačním slizničním edémem. Ale v počátečním stádiu je patologie zřídka nalezena: toto se stane, pokud pacient svědomitě půjde na profylaktická vyšetření. V tomto případě jsou předepsány injekční stříkačky s anti-edematózními roztoky, léky a zákazem sexuálních vztahů.

Ve většině případů je chirurgická léčba stále doporučována. Údaje jsou následující:

  • stenóza lumen kanálu;
  • porušení odtoku krve z dělohy;
  • přesvědčení, že žena nemohla otěhotnět půl roku s částečným uzavřením lumen;
  • v reprodukčním věku pacienta (existuje období).

Žena cervikální kanál fotografie

Jaký je zásah?

Nejprve pacient podstoupí všeobecné vyšetření, které zahrnuje podání všech testů, několik šmouh pro infekce a různé studie (kolkoskopie, koagulogram, fotofluorogram, ultrazvuk atd.). Bezprostředně před operací je nutné oholit třísku a vyprázdnit močový měchýř.

Pokud je kanál částečně uzavřen, může být operace provedena v lokální anestezii. Pokud je zcela zarostlá, je nutná celková anestezie. Pacient je umístěn na gynekologickém křesle. Externí genitálie jsou léčeny antiseptikem a expandér je vložen do pochvy pro lepší vizualizaci.

Chirurgický zákrok cervikálního kanálu začíná bougií nejmenšího průměru. V dutině se ponechá několik minut, pak se vyjme a vstřikuje. To se několikrát opakuje. Poslední bude nejširší boug, která je v kanálu delší dobu. Pokud by byla fúze kanálu komplikována zánětem a tvorbou hnisavých hmot, pak se provede další kyretáž. Když se dutina rozšíří, bude to jednodušší.

Důsledky a možné komplikace bougainingu

Po této minimálně invazivní operaci není nutné být v nemocnici. Pokud byla tato péče prováděna v lokální anestezii a stav pacienta je uspokojivý, může jít ve stejný den domů. Operace v celkové anestezii vyžaduje pobyt na oddělení alespoň jeden den.

Pro pacienty, kteří podstoupili instrumentální dilataci kanálu, charakterizovanou nepříjemnou bolestí a vzácným krvácením. To bude trvat 3 až 7 dní, během nichž by měla být žena léčena doma. Poraďte se s lékařem nebo zavolejte sanitku, která má být v patologických podmínkách:

  • vysoká teplota, která nepřekročí více než 2 dny;
  • ostré, svírající bolesti v podbřišku;
  • těžké krvácení;
  • hnisavý výtok s nesnesitelným zápachem;
  • trhání bolesti při vystupování z postele, při sezení na záchodě nebo na židli.


Všechny tyto příznaky mohou znamenat prasknutí děložního čípku, jeho perforaci, tvorbu falešné cesty nebo infekce. Ihned se poraďte s lékařem. Jinak se situace může zhoršit a vyvine ještě závažnější zánět děložního hrdla nebo děložního hrdla.

Pokud je vše v pořádku, pak by měla žena po očkování pokračovat v léčbě léky předepsanými lékařem a vaginálními antibakteriálními čípky. Je také nezbytné zdržet se pohlavního styku po dobu přibližně jednoho měsíce a používat kondomy pro příštích několik týdnů, aby se zabránilo infekci a „cizí“ mikroflóře z nezakrytého lumenu dělohy.

Relapse po bougienage není neobvyklé. Někdy je kanál opět zúžen a žena musí znovu projít procedurou. Pokud se to opakuje více než třikrát, pacientovi se doporučuje nainstalovat umělý aloplastický kanál.

Chirurgický zákrok cervikálního kanálu - léčba cervikální stenózy

Chirurgický zákrok cervikálního kanálu je léčebný postup, při kterém lékař obnovuje průchodnost cervikálního kanálu po celé jeho délce. Manipulace není obtížná, ale vyvolává mnoho otázek pro ženy. Z jakého důvodu děložní čípek roste, jaké jsou jeho příznaky a jak gynekolog tuto poruchu odstraní?

Příčiny a příznaky atrézie cervikálního kanálu

Atresia je lékařský termín, který znamená "fúze". Zánětlivé a traumatické faktory mohou vyvolat tvorbu adhezí:

  • endocervicitis (zánět děložního hrdla způsobený patogenními bakteriemi, vzácně viry);
  • terapeutické škrábání;
  • potrat;
  • kauterizace děložního hrdla elektrickým proudem pro léčbu dysplazie;
  • conization (ekstion).

Pokud je děložní čípek neprůchodný, dochází k falešné amenorrhea. To je, když je menstruační cyklus, endometrium je exfoliován v jeho termínech, ale zůstává v děloze, je hozen dále - do vejcovodů a dokonce i do dutiny břišní. To vše vede k rozvoji endometriózy a akutnímu zánětlivému procesu. Žena pociťuje spoustu bolesti, jako při menstruaci, ale žádné krvácení není. Mělo by být upozorněno.

Stenóza cervikálního kanálu se často vyskytuje po intrauterinním zákroku, například kyretáži v důsledku vynechání potratu. Pro ženy je charakteristický velmi skromný výtok po operaci nebo jejich úplná absence a další zpožděná menstruace. Tam je hematometr - sbírka krve v děloze, as ním, zánět.

Dalším běžným problémem v důsledku přerůstání je neplodnost. Spermatozoa nemůže proniknout dělohou kvůli adhezím. Tento problém řeší Bougienage. Často se provádí v přípravě na IVF.

Příprava postupu a jeho realizace

Pokud se provádí ve stacionárních podmínkách, je nutné absolvovat standardní testy pro přijetí na gynekologické oddělení:

  • kompletní krevní obraz;
  • analýza moči;
  • krev pro syfilis, HIV, hepatitidu B a C;
  • coagulogram;
  • stěr na flóře (čistota) vagíny;
  • biochemický krevní test;
  • Ultrazvuk pánevních orgánů;
  • fluorografie;
  • EKG

Někdy se postup provádí v kanceláři u gynekologa, v obvyklé ženské konzultaci. Pak tyto testy nejsou potřeba. Lékař by měl být přesvědčen pouze v nepřítomnosti zánětu v daném čase. A k tomu potřebujete jen čistotu vagíny. Provádí se během několika minut. Během procesu LCD se používá pouze lokální anestezie, protože obvykle neexistují žádné podmínky ani specialisté na celkovou anestézii. V cévním kanále není nic děsivého nebo nebezpečného.

V nemocnici, žena bude pravděpodobně také projít testy po přijetí. A záleží na nemocnici. Obvykle hospitalizován pouze na jeden den. Pouze v příštích hodinách po zákroku se můžete vrátit domů. Jeho objem je dán závažností situace. Pokud se rozhodnete pro celkovou, intravenózní anestezii, budete muset mluvit s anesteziologem.

Obnova cervikální průchodnosti je podle jeho techniky podobná kyretáži, hysteroskopii a dalším gynekologickým zákrokům, při kterých je cervikální kanál rozšířen o speciální nástroj - Gegarovu bougii, přesněji o celou sadu těchto nástrojů. Roztahuje různé průměry. Odtud název tohoto postupu - „bougienage“, který mnoho z nás spojuje s „vrtáním“, což ho ještě zhoršuje.

Ve skutečnosti je tento postup prováděný v celkové anestezii zcela bezbolestný. Žena leží na gynekologické židli, pak je mu podána IV kapání. Poté, co lék začne protékat žílou, bude následovat spánek s lékem. Obvykle anesteziolog nebo zdravotní sestra říká, že do 10 a... vše. Necítíte nic a probudíte se po proceduře na stejné židli, na vozíku nebo dokonce ve svém pokoji.

Poté, co se pacient „vypne“, lékař umístí do vagíny dilatátor, fixuje děložní hrdlo pomocí jiného nástroje v požadované poloze a začne do něj vkládat buchty jeden po druhém, čímž se rozšiřuje a eliminuje zúžení.

Pokud dojde k přetížení dělohy, krvi po potratu, menstruaci apod., Lékař ji vyprázdní. Někdy obstrukce děložního kanálu nastane kvůli polypu, v tom případě to je odstraněno.

Důsledky léčby cervikální stenózy, co lze očekávat po operaci

Po zákroku je žena v příštích hodinách na oddělení. Pokud se kromě zvracení provedlo škrábání endometria, mělo by se očekávat menstruační krvácení. To může trvat několik dnů, postupně se usazovat na "mazanici". Pokud se však krev nezastaví, výtok se stává hojnější, šarlatový - to vyžaduje okamžité odborné poradenství. Krvácení by mělo být považováno za úplné namočení jedné hygienické vložky (ne denně) za méně než 2 hodiny. Žena si může všimnout, že krev z vagíny teče přímo. To není normální. Je to stejně abnormální jako bolest v děloze (mohou být jen několik hodin po zákroku a docela tolerovatelná) a zvýšení tělesné teploty.

Večer, pokud je vše v pořádku, je ženě dovoleno jít domů a předepsat antibiotika pro perorální nebo intramuskulární injekce, antifungální léčivo pro prevenci vzniku drozdů a protizánětlivé léčivo nebo antiseptikum (hexikon, chlorhexidin) vaginálně.

Těhotenství po léčbě zúžení cervikálního kanálu se může vyskytnout ve stejném cyklu, pokud byl tento problém způsoben neplodností. Je možné nebo ne plánovat těhotenství hned - musíte zjistit od svého gynekologa, existují různé nuance. Ale přímo prováděná ochrana není kontraindikací pro plánování dítěte.

Cervikální dilatace děložního hrdla (cervikální kanál) - jak a proč se provádí?

Cervikální kanál lemující děložní čípek plní funkci transportu a sekrece. Kombinace dutiny reprodukčního orgánu s vagínou umožňuje pohyb spermie pro oplodnění a hraje významnou roli při narození dítěte.

Vlivem určitých faktorů může cervikální kanál podstoupit stenózu. Nejčastěji se tento stav vyskytuje u žen během menopauzy, ale může být u mladých pacientů v důsledku poranění, zánětu a tvorby nádorů. Pro léčbu atresie se používá procedura zvracení.

Pojem „ochrana“ je odvozen od názvu nástroje, kterým je operace prováděna. Bougé nebo dilatátor je nástroj určený k rozšíření tubulárních orgánů. Manipulace je praktikována od konce 18. století, a pokud je řádně provedena, má příznivé předpovědi.

Co je to krční páteř?

Probuzení děložního čípku se nazývá chirurgická léčba atresie nebo částečné fúze cervikálního kanálu. Procedura se provádí ve zdech zdravotnického zařízení a vyžaduje předběžnou přípravu.

Operace zahrnuje použití léků proti bolesti, jejichž způsob podávání bude záviset na stupni stenózy.

Dilatace děložního hrdla má kontraindikace. Léčba se nepodává ženám, které mají akutní infekční onemocnění. Pacient musí být léčen předem. Bougienage není hotová těhotná.

Další kontraindikací k manipulaci bude přítomnost některých kardiovaskulárních patologií a špatné srážlivosti krve.

Označení a cíle postupu

Indikace pro dokončení sanace se stává plnou nebo částečnou stenózou cervikálního kanálu. Patologický stav je doprovázen porušením vylučovací funkce během menstruačního krvácení a neplodnosti.

Vada má často asymptomatický průběh a je detekována náhle při provádění diagnostických postupů.

Hlavním účelem ochrany nebo rozšíření cervikálního kanálu je obnovení přirozené transportní funkce děložního čípku během menstruace, oplodnění, porodu.

Metodologie

Pro provedení zákroku je žena hospitalizována ve zdravotnickém zařízení. Pre-start historie nemoci, která bude popisovat proces a výsledek operace.

Před léčbou se pacient nachází na gynekologické židli. V závislosti na složitosti stenózy se používá celková nebo lokální anestézie. Tato nuance je nutně vyjednána se ženou před operací.

Když anestetikum působí, lékař vloží zrcadlo do pochvy a upevní krk pinzetou. Nejdříve se vytvoří vložka do hrdla děložního hrdla. Na krátkou dobu zůstává v krku, po kterém je nahrazen větším zařízením.

Poslední bougie zůstane v cervical kanálu pro delší časové období. Pokud se jedná o postup seškrábání, provádí se po odstranění poslední trysky.

Obecná anestézie se používá pro léčbu s kompletní atresií cervikálního kanálu. Lokální anestézie se používá, pokud je ucpání neúplné.

Příprava

Když žena obdrží doporučení k operativní léčbě od lékaře, je nabídnuta podstoupit předoperační diagnózu. Laboratorní testy umožňují stanovit zdravotní stav ženy a zajistit bezpečný průběh operace. Seznam povinných výzkumů zahrnuje:

  • Vaginální nátěr;
  • Vyšetření děložního hrdla - kolposkopie;
  • PAP test;
  • Klinická analýza moči a krve;
  • Diagnostika infekcí (HIV, syfilis, hepatitida);
  • Stanovení krevní skupiny a rhesus;
  • Coagulogram;
  • EKG;
  • Fluorografie;
  • Ultrazvuk pánve.

Při provádění procedury se bere v úvahu fáze menstruačního cyklu. Tento postup se neprovádí během měsíčního krvácení. Podle individuálního svědectví může pacient potřebovat konzultovat konkrétní odborníky: neurologa, kardiologa, hematologa.

Několik dní před léčbou je třeba vyloučit z dietních potravin, které způsobují kvašení ve střevech, vzdát se alkoholu a užívat léky, pokud nejsou předepsány lékařem.

V den operace by pacient neměl jíst ani pít. Obvykle je operace naplánována na první polovinu dne, takže není těžké tuto podmínku splnit.

Před operací musí pacient vyprázdnit střeva přirozeným způsobem nebo pomocí klystýru a také se zbavit vlasů v oblasti rozkroku. Pokud se tak nestane samostatně doma, budou přípravné postupy v nemocnici prováděny zdravotnickým personálem.

Období navrácení

Doba zotavení po dilataci cervikálního kanálu trvá průměrně 2 týdny. Během této doby by měl pacient dodržovat lékařská doporučení a užívat předepsané léky.

Obvykle gynekologové doporučují antibakteriální kurz, aby se zabránilo rozvoji infekce. Pacient může být také předepsán protizánětlivým nebo hojícím vaginálním čípkům.

14 dní nemůžete mít sex. Je zakázáno plavat ve veřejných vodách a užívat si horkou koupel. Symptomy, které mohou pacienta rušit v souvislosti se známkami normy:

  • Menší krvácení v prvních dnech po léčbě;
  • Tahové bolesti, které jsou snadno zastaveny antispasmodiky;
  • Zvýšení teploty v první den.
Pokud teplota trvá déle než 2 dny nebo jsou akutní bolesti, hnisavý výtok s nepříjemným zápachem, pak by se měl pacient vždy poradit s gynekologem.

Porušení menstruačního cyklu po operaci obvykle nenastane. Pokud byla fúze cervikálního kanálu dokončena, v důsledku toho, že se menstruační krev nahromadila v děloze, může žena pozorovat vhodný výtok během týdne. Pokud zpozdíte příští měsíc, pacient by se měl poradit s lékařem.

Chirurgický zákrok cervikálního kanálu

Cervikální kanál (CC) se nachází v tlustém děložním hrdle (CM), prochází jeho centrální částí, spojující vaginu s dělohou, hraje v těle ženy, transportní a ochranné funkce. V tomto segmentu dochází k tvorbě hlenu děložního hrdla, ve kterém zralé spermie mohou zůstat po dva dny po ejakulaci.

Cervikálním kanálem dochází k transportu samčích zárodečných buněk, zrození dítěte, z něhož se vylévá menstruační krev. Zvažte, co se stane při fúzi Ústředního výboru, jak gynekologové tento problém eliminují, jaká je dilatace cervikálního kanálu.

Definice

Aby bylo možné obnovit průchodnost cervikálního kanálu, je nucen expandovat pomocí speciálních nástrojů - boulí různých průměrů. Tento postup se vztahuje na malé gynekologické operace, tzv. Bougienage. Co může způsobit atresii (fúze) cervikálního kanálu?

Důvody

Tato patologie je vrozená a získaná. Projevil se jako důsledek abnormálního vývoje pohlavních orgánů, infekčních a zánětlivých onemocnění děložního čípku, zranění a lékařských zákroků. Spojuje se celý cervikální kanál a jeho samostatná část. Způsobit tyto procesy:

  • Zánět sliznice CC - endocervixu.
  • Škrábání dělohy s diagnostickými a terapeutickými účely.
  • Menopauza (spontánní fúze v důsledku hormonální úpravy těla).
  • Léčba eroze děložního hrdla pomocí chemikálií.
  • Radioaktivní expozice.
  • Maligní a benigní novotvary děložního čípku.
  • Změny na kůži způsobené elektrokoagulací, další chirurgické zákroky.
  • Endometrióza děložního čípku.

V reprodukčním věku vede kompletní atresie ústředního výboru k hematometru (vyplnění dělohy menstruační krví), hematosalpinkům (krev v vejcovodu), peritonitidě a částečným - může způsobit neplodnost.

Příprava

Při rutinním gynekologickém vyšetření může být podezření na strikturu cervikálního kanálu, aby se objasnila diagnóza, kolposkopie, sonografie pánevních orgánů, testovací ozvučení cervikálního kanálu, MRI.

K provedení této manipulace je nutné provést řadu průzkumů:

  • gynekologické vyšetření s určením čistoty vaginální flóry;
  • PAP test;
  • vyšetření analýzy vaginálního a cervikálního výtoku podmíněně patogenní a patogenní flóry;
  • obecné klinické vyšetření krve a moči, PB;
  • screening na hepatitidu, HIV;
  • FLG;
  • coagulogram;
  • EKG;
  • kolposkopie;
  • sonografie;
  • stanovení krevní skupiny a Rh faktoru.

V předvečer zákroku je pacient vyšetřen terapeutem, anesteziologem. V den manipulace musíte být na prázdném žaludku, předběžné ošetření vnějších pohlavních orgánů (odstranění ochlupení ochlupení a perinea). Bougienage je prováděna v gynekologických odděleních, denních nemocnicích na předškolních klinikách, soukromých klinikách.

Postup

Indikace pro léčbu jsou kompletní nebo částečné fúze ústředního výboru, kontraindikace pro intervenci mohou být akutní zánětlivá onemocnění, infekce, poruchy koagulace, závažná kardiovaskulární patologie.

Manipulace se provádí v malém operačním sále pod intravenózní nebo lokální anestézií. Stupeň atresie ústředního výboru, celkový stav těla pacienta ovlivňuje volbu metody anestezie. Bougienage se provádí do půl hodiny, sestává z několika fází:

  • Umístění pacienta do gynekologické židle.
  • Úleva od bolesti
  • Zavedení vaginálních zrcadel.
  • Léčba chirurgického pole antiseptiky.
  • Fixace děložního čípku s kleštěmi na přední ret.
  • Zní CC.
  • Pečlivý krok-za-krokem zavedení bougie od minimální po maximální velikosti.
  • Cervikální uvolnění z kleští.
  • Léčba antiseptickým BL a vaginou.
  • Odstranění gynekologických zrcadel.

Pozorování ženy se odehrává v malém operačním sále po dobu nezbytnou k tomu, abyste se dostali z anestezie. Poté se uskuteční doprava na oddělení, pozorování do 24 hodin. Postup pro expanzi cervikálního kanálu může být prováděn jak jednou, tak i opakovaně v průběhu měsíce, může být kombinován se zavedením antispasmodik.

S neefektivností zvracení se s pomocí moderních lékařských laserových systémů využívá restaurování cervikálního kanálu. V přítomnosti nádorů - jsou odstraněny chirurgicky pomocí cervikohysteroskopie.

Rehabilitace

Doba zotavení po rozšíření Ústředního výboru je asi čtrnáct dní. Během této doby se nedoporučuje žít sex, zvedat závaží, zapojit se do aktivních sportů, navštěvovat otevřené a uzavřené rybníky, sauny, pláže.

Do týdne po zákroku je nutné užívat antibakteriální léčiva k prevenci infekčních komplikací. Úzkost je způsobena horečkou, bolestí v břiše, mírným a silným krvácením z genitálního traktu. V tomto případě se doporučuje poradit se s lékařem. Komplikace v oblasti hygieny mohou být zánět, krvácení, perforace orgánů (poranění).

Prevence

Je možné se vyhnout získaným atresím cervikálního kanálu dodržováním hygienických pravidel sexuálního života, včasné léčby zánětů děložního čípku, pochvy, vnitřních pohlavních orgánů zkušených, kvalifikovaných odborníků. Plánování těhotenství odstraňuje potraty. Včasné lékařské vyšetření včas odhalí patologické stavy děložního čípku.

Vrozené anomálie genitálních orgánů se vyvíjejí s teratogenními účinky na plod léčiv, nikotinu, alkoholu, škodlivých produkčních faktorů, zánětlivých onemocnění přenášených během těhotenství. V tomto případě jsou dodržení těhotenství a zdravého životního stylu opatření k prevenci těchto patologií.

Předpověď

Při včasném, kvalifikovaném mávání krčního kanálu je prognóza příznivá. Ve vzácných případech dochází k recidivě atresie. Pro léčbu vývojových abnormalit může být nutná další operace.

Jak se provádí dilatace děložního hrdla a proč

Někdy může být cervikální kanál částečně nebo úplně zarostlý. Stárnutí krčního kanálu je rozšířením oblasti vnitřních pohlavních orgánů pomocí chirurgických nástrojů. Operace se provádí v celkové anestezii, takže pacient necítí bolest. Po operaci je vysoké procento zotavení.

Tímto způsobem vypadají dilatátory Gegaru jako pomůcka pro cervikální kanál.

Co je to dilatace děložního hrdla?

Jedná se o chirurgický zákrok prováděný v důsledku zúžení nebo úplné atresie (fúze) cervikálního kanálu. Patologie se vyskytuje u žen v reprodukčním věku z různých důvodů.

Často se však zúžení nebo fúze cervikálního kanálu vyskytuje v důsledku škrábání nebo změn souvisejících s věkem. Tyto účinky mají negativní vliv na stav děložního čípku.

Pomocí jednoduchého chirurgického zákroku je obnovena propustnost cervikálního kanálu. Provádí se pomocí speciálního nástroje - bougie (odtud název postupu).

Bougienage je jediný způsob, jak léčit závažné patologie, které omezují schopnost ženy mít děti. Tento typ intervence se také provádí u menopauzálních žen.

Jednotliví pacienti označují tento postup za hrozný. Toto není případ, protože žena necítí bolest během operace rozšiřování cervikálního kanálu v důsledku anestézie. Zdravotnická střediska používají vybavení, které snižuje čas pacienta v nemocnici.

Ženy, které nevědí, co je to dilatace děložního hrdla, někdy odmítají provést zákrok. Tímto způsobem se vystavují riziku, protože v tomto případě je možný vývoj zánětlivých a onkologických patologií. Navíc může fúze cervikálního kanálu vést k neplodnosti.

Cervikální dilatace děložního hrdla je nezbytná pro cervikální stenózu

Označení a znaky postupu

Bougienage je předepsán za následujících podmínek:

  • infekční onemocnění (herpes, syfilis, chlamydiální léze, toxoplazmóza);
  • užívání léků po dlouhou dobu;
  • účinky na tělo ionizujícího záření;
  • provádění postupů pro kyretáž dělohy
  • kauterizace vrstev děložního epitelu pomocí elektrokoagulace nebo použití dusičnanu stříbrného;
  • rakovina děložního čípku a tělo dělohy;
  • potrat;
  • endometritis nebo endocervicitis;
  • stenóza nebo atresie děložního hrdla;
  • hypertrofické zjizvení.

Procedura se provádí v nemocnici s celkovou anestézií. Lokální anestezie není předepsána, protože je neúčinná. Typ anestezie určuje lékař po důkladném vyšetření těla pacienta.

Operace znamená, že do cervikálního kanálu bude vložen speciální nástroj - bougie. Bez anestezie by byl pacient zraněn, protože vede k traumatizaci sliznic. Bougies se postupně zvyšují, jinak je pravděpodobné prasknutí krku.

Trauma do tkáně vede vždy k re-fúzi cervikálního kanálu a správná dilatace cervikálního kanálu zajišťuje, že nedochází ke komplikacím.

Bougienage se neprovádí, pokud se vyvinula v důsledku zhoubného procesu. V tomto případě jsou zapotřebí radikálnější operace. Bougienage je zakázáno, pokud je délka falešné amenorrhy u ženy delší než šest měsíců. V tomto případě se provede plastická rekanalizace děložního hrdla.

Před chirurgickým zákrokem je nutné provést testy 1-2 týdny

Příprava na chirurgii a metody vedení

Aby operace mohla dobře fungovat, pacient by měl dostat řadu přípravných testů. Jsou potřeba nejen k potvrzení diagnózy, ale také ke kontrole celkového zdravotního stavu. Komplex diagnostických opatření zahrnuje:

  • všeobecné vyšetření krve;
  • biochemický výzkum;
  • test pro stanovení přítomnosti genitálních infekcí v těle;
  • test na HIV a AIDS, syfilis a přítomnost původců hepatitidy B, C v těle;
  • test srážení krve (ke stanovení rizika závažného krvácení během a po operaci);
  • kolposkopie;
  • vaginální a cervikální mikroskop;
  • elektrokardiogram (mělo by být provedeno za účelem zjištění pravděpodobného rizika srdečních problémů);
  • fluorografie;
  • znějící;
  • bakposev z pochvy;
  • Ultrazvuk pánevních orgánů.

Na žádost ženy může být uspořádána anesteziologická konzultace. Lékaři obvykle zakazují jíst a pít v den operace. Zákaz je způsoben tím, že během používání intravenózní anestezie může způsobit nevolnost a zvracení.

Náklady na bougie na různých klinikách se mohou značně lišit. Při výběru kliniky stojí za to zvážit jeho pověst a kvalifikaci lékařů.

Technika dilatace děložního hrdla

Zvažte, jak provést dilataci cervikálního kanálu.

  1. Pacient je umístěn v gynekologickém křesle. Dostává intravenózní anestezii.
  2. Lékař provádí léčbu genitálií za účelem zachování maximální míry sterility a prevence infekce.
  3. Tam je úvod do pochvy lékařského zrcadla (to rozšíří přístup k děložnímu čípku).
  4. Nejmenší bougie se používá pro primární expanzi. Po dokončení rozšíření je pořízen druhý, větší nástroj.
  5. Operace je ukončena, když do cervikálního kanálu vstupuje děložní hrdlo požadovaného průměru.

Postupné zavádění přístroje je navrženo tak, aby se snížila pravděpodobnost prasknutí během operace. Lékař zvolí nejšetrnější režim.

Po operaci obvykle žena jde domů. Ale někdy může lékař doporučit, aby zůstal v nemocnici alespoň jeden den. To pomůže snížit pravděpodobnost krvácení.

Ambulantní léčba je přípustná pouze v nepřítomnosti patologie srdce a cév u žen. V některých případech může být lokální anestézie provedena lokální anestézií.

Pooperační období a hojení děložního čípku

Po normalizaci děložního čípku se pacient může vrátit do normálního života po asi 2 týdnech. Během této doby celá bolest prochází úplně.

Pokud se do 14 dnů bolest zvyšuje, pak je nutná návštěva lékaře. U ženy může dojít k relapsu infekce. Pro tento účel je možné instalovat aloplastický kanál.

Během pooperační léčby by měl pacient užívat protizánětlivé léky a čípky, aby urychlil proces hojení. Předepisuje je pouze gynekolog se zaměřením na zdravotní stav ženy a přítomnost individuální intolerance k některým drogám.

Pokud se u Vás vyskytnou tyto příznaky, je naléhavě nutné konzultovat lékaře:

  • vypouštění krve a hlenu z genitálií;
  • přetrvávající bolest v břiše;
  • horečka.

Aby se předešlo vzniku negativních účinků cervikálního kanálu, měl by pacient užívat antibakteriální léčiva.

Volbu protizánětlivých léků provádí ošetřující gynekolog.

V závislosti na závažnosti klinického případu se používají tablety nebo injekční formy. Aby se zabránilo rozvoji drozd, je třeba užívat antimykotika (nejčastěji jsou předepsány ve formě čípků).

Aby se zabránilo fúzi, měla by být přijata následující opatření:

  • včasné léčení zánětlivých procesů v děloze a děložním kanálu;
  • pravidelně se podrobovat lékařským prohlídkám za účelem zjištění zánětlivých patologií a zhoubných nádorů (tato vyšetření by měla být prováděna od dospívání);
  • Potraty jsou prováděny pouze ve stavu nemocnice a pouze kvalifikovaným personálem
  • nepoužívejte bez kontroly a potřebují douching, nedělají z nich agresivní řešení;
  • od dětství musíte dodržovat pravidla zdravého životního stylu, pravidelně cvičit;
  • nepoužívejte chemickou antikoncepci bez kontroly;
  • vyhnout se infekci infekčními patologiemi;
  • během těhotenství neužívejte léky, které mají toxický účinek na dítě.

Důsledky a možné komplikace bougainingu

Možné účinky ochrany mohou být:

  • zánětlivá onemocnění v oblasti pánve;
  • krvácení z dělohy;
  • porušení integrity krku (perforace);
  • zánětlivé procesy.

Všechny tyto jevy způsobují zúžení cervikálního kanálu a potřebu provést novou operaci. Proto se ženě doporučuje, aby zůstala po operaci ještě několik dní, aby bylo možné vysledovat možná rizika a včas přijmout opatření, která by eliminovala komplikace.

Použití laseru v průběhu léčby může výrazně snížit pravděpodobnost komplikací, zkrátit dobu, po kterou je žena v nemocnici, a zvýšit účinnost léčby.

Někdy v děloze může být vytvořen hematometr - hromadění krve v důsledku porušení jeho odtoku během menstruace. Je to velmi vzácný a nebezpečný jev. Bez terapie je to smrtelné.

Akumulace krve v děloze

Když se hematometr objeví velmi silná bolest, bledá kůže, pokles krevního tlaku. Léčba je obvykle chirurgická. Lékař odstraní anatomickou překážku, aby zajistil uvolnění krve. Pro těžké komplikace je děloha zcela odstraněna.

Operace dilatace děložního hrdla děložního je zákrokem, který je předepsán k obnově jeho normální šířky a ne umožnění plné fúze.

Pokud je operace prováděna v souladu s lékařskými předpisy, s využitím nejnovější technologie, pravděpodobnost komplikací bude velmi nízká. Žena musí sledovat svůj zdravotní stav a poradit se s lékařem v době, kdy se objeví první známky gynekologické patologie.

Na prezentovaném videu můžete vidět, jak se děložní kanál stará o děložní kanál.

Chirurgický zákrok cervikálního kanálu

Chirurgický zákrok cervikálního kanálu je operace, která se provádí v případě zúžení nebo úplného přerůstání tohoto lumenu. V lékařské terminologii se tento jev nazývá atresie.

U žen se z různých důvodů vyvíjí patologie, ale nejčastějším zdrojem problémů je klasická komplikace po kyretáži nebo odezva na atrofii související s věkem. Pro vrácení průchodnosti na předchozí úroveň je přiřazen speciální postup, který není příliš dlouhý. Její fáze obnovy trvá mnohem déle, což bude možné snížit, pokud budeme hledat pomoc kvalifikovaného odborníka a řídit se jeho doporučeními.

Zvláště bougienage

Manipulace, zaměřená na expanzi děložního hrdla silou, je prodloužením děložního hrdla pomocí speciálního nástroje. Jmenuje se Bougé, což bylo jméno pro samotný postup. Pacienti, u nichž byla diagnostikována zúžení, částečné přerůstání nebo úplná obstrukce určeného kanálu, dostanou doporučení k takovému příjmu.

Někdy je to jen ochrana, která je jediným způsobem, jak odhalit závažné patologie spojené s neschopností používat reprodukční funkci těla. Metoda je trvale vysoká u lékařů, kteří zkoumají ženy v době menopauzy. Jsou-li nalezeny serosomery, mohou je poslat k provedení této malé chirurgické intervence.

Navzdory tomu, že některé recenze popisují pořadí operace je dost děsivé, ve skutečnosti je všechno téměř bezbolestné. Vysvětluje se jako povinná podmínka ve formě přitahování anestezie. Chcete-li získat dobrý účinek, musíte najít nejen dobrý lékař, ale také jít do zdravotního střediska, kde se používá inovativní, méně traumatické vybavení.

Proč se cítí patologie

V lékařské praxi existují případy, kdy se primárním zdrojem atresie staly problémy, které nesouvisely se seznamem standardních příčin. V důsledku toho zablokovaly reprodukční činnost, i když se vnější odchylky po dlouhou dobu nemusí projevovat.

Mezi hlavní důvody, které vyvolávají anomálii, zejména rozvoj endocervicitis. Pokud vynecháme odstavec o špatně provedené diagnostické nebo terapeutické kyretáži, pak je zde ještě klasický lékařský potrat. Rizika komplikací tohoto druhu jsou také vysoká, pokud oběť dříve využívala služeb kauterizace sliznice cervikálního kanálu elektrickým proudem. Poslední společná příčina je uvedena konizace.

Následky vzniklé obstrukce děložního hrdla jsou často vyvolány falešnou amenorrhou. Frekvence zdravotních problémů menstruačního cyklu navíc neovlivňuje. Namísto toho je dívka sledována oddělením endometria, což vyvolává další krvácení.

Ale vzhledem k tomu, že lumen je částečně blokován nebo těsně uzavřen, začíná mechanismus pro házení obsahu dělohy do vejcovodů. S nejvíce zanedbávaným stavem je dokonce možné vložit obsah do břišní dutiny. Oběť dále vyvíjí endometriózu, která se vyznačuje silným syndromem bolesti a rozsáhlým zánětlivým procesem.

Samostatně přidělte cervikální stenózu, což je také vedlejší účinek kyretáže. Mnoho žen si pak stěžuje, že se necítí dobře, což je vysvětleno hematometrou. Takzvaná akumulace krve v děložní dutině. Pokud se v této fázi snažíte vydržet, pak můžete dosáhnout vážného zánětu, lokalizovaného v děloze. Obraz končí tradiční peritonitidou.

V této souvislosti lékaři doporučují, abyste si okamžitě domluvili schůzku s prvními podezřeními, jinak bude mít pacient lůžkovou gynekologii s hospitalizací na intenzivní péči a následnou dlouhodobou rehabilitační terapií.

Základy správné přípravy

Obvykle cena bougie ve stejném městě, ale na různých klinikách není moc odlišná. Z tohoto důvodu, odborníci radí, aby se zaměřili na jejich volbu na pověst zdravotnického zařízení a kvalifikaci gynekologa, a ne na konečné náklady. Můžete zjistit, kolik stojí sám procesní správce. Rovněž by měl být dotázán, zda oznámená částka je částkou pro platbu bez anestezie nebo s ní.

Proveďte operaci se dvěma formáty anestezie:

Cenová politika se bude lišit v závislosti na typu anestezie a anestezii. Konečné rozhodnutí o tom, která možnost upřednostnit, však bude mít již zavedený odborník. Je to způsobeno tím, že pouze ošetřující lékař zná rysy konkrétního pacienta a také stupeň obstrukce jejího typu děložního hrdla. Často se však gynekologický manévr provádí v celkové anestezii, protože nucená dilatace děložního hrdla je nepříjemný a bolestivý zákrok, který nelze tolerovat bez léků.

Tak, že vše půjde podle plánu, první mladá dáma bude poslána, aby si vzala spoustu pomocných testů. To je nutné nejen k potvrzení předem stanovené diagnózy, ale také ke kontrole aktuálního zdravotního stavu. Komplexní balíček analýz zahrnuje:

  • kompletní krevní obraz;
  • biochemie;
  • test na genitální infekce;
  • testování na AIDS, syfilis, skupiny hepatitidy B, C;
  • coagulogram, který pomáhá určit rychlost srážení krve.

Pomocným asistentem je kolposkopie, což znamená potřebu vyšetřit reprodukční orgán na úkor speciálního zdravotnického prostředku.

Někdy se od lékařů vyžaduje, aby poskytli výsledky mikroskopie vaginálního stěrku a materiálu, který byl získán z oblasti vstupu studovaného kanálu.

Pro úspěšné použití anestezie budete muset poskytnout výsledky elektrokardiogramu. To je nezbytné pro podrobné posouzení aktivity kardiovaskulárního systému, protože u některých závažných patologií v práci tohoto systému je anestézie smrtelnou hrozbou.

Při rozhodování o nezbytnosti ochrany neexistují tři standardní kontrolní body:

  • fluorografie;
  • bakteriální kultura z vagíny a CC;
  • ultrazvuk pánevních orgánů.

Kliniky s vysokou úrovní služeb také poskytují konzultace s anesteziologem před plánovaným dnem operace. Během tohoto setkání je povinen vybrat nejlepší léky na anestezii.

Postupné provádění

Poté, co se lékař rozhodl, jak vážně byl kanál zúžen, a jaký druh anestézie potřebuje oběť, lékař předepíše den operace. Provádí se striktně v nemocnici. Obvykle se operace neprovádí déle než půl hodiny.

Algoritmus pro provádění akcí během bougainingu je následující:

  1. Pacient je umístěn do gynekologického křesla a intravenózně vstříknut anestézii.
  2. Gynekolog ošetřuje vnější genitálie, aby udržel maximální sterilitu.
  3. Do vagíny vloží lékař gynekologické zrcadlo, které má zvýšit viditelný přístup ke specifikovanému orgánu.
  4. První, nejužší model bougie je představen produkovat primární expanzi.
  5. Po úspěšném dokončení první etapy má specialista větší nástroj. Přístroje se mění, exponenciálně se zvětšují, dokud se požadovaný rozměr bujusu nevejde normálně.

Postupné zvyšování velikosti nástroje je zaměřeno na snížení zátěže děložního čípku, který se jemným způsobem vrátí do své přirozené velikosti.

Recepce je doplněna re-sanitací s řešením antiseptického spektra účinku.

Pokud vše proběhlo dobře, pacient se po návratu z anestézie může vrátit domů. Ale se zhoršením blahobytu je žena v nemocnici ponechána alespoň jeden den. Protože s naprostou přesností odpovědět na otázku: kolik krve je po zásahu, nikdo nemůže, jediné skutečné období pro zotavení prostě neexistuje.

Pooperační léčba

Dva týdny jsou považovány za průměrnou normu pro návrat do běžného života po bougaining, ale to neznamená, že data nemohou být posunuty. Pokud po půl měsíci nedělá děloha to nemocné léčit, pak to stojí za to znovu na schůzku s gynekologem.

Mnohé mladé ženy se zajímají o to, zda bolest prochází v určitém období, ale ani zde neexistuje definitivně přesná odpověď. Je lepší najít pocit nepohodlí v sobě, okamžitě kontaktovat lékaře. Je obzvláště důležité, aby se ozval poplach včas, pokud má oběť často opakování atresie. V této situaci bude efektivnější použít instalaci umělého kanálu aloplastického charakteru.

Během ambulantního pooperačního období by měl pacient užívat protizánětlivé léky, stejně jako svíčky na hojení ran. Jmenovat je může pouze lékař, který se řídí obecnou dynamikou rekonvalescence a také individuální intolerancí některých léčivých složek.

Ale od samého počátku je nutné se připravit na to, že po ukončení anestezie se bolest „probudí“. Pokud se spolu s bougienage, obvyklé kyretáž - endometrium bylo provedeno, pak krvácení je normální. To teče podle typu menstruace.

Aby bylo možné včas zachytit případné odchylky, měla by žena pečlivě sledovat své zdraví ihned po operaci av případě zjištění nebezpečných příznaků okamžitě vyhledat lékařskou pomoc. Rušivé zvony mohou být:

  • zvýšené krvácení;
  • bolest v břiše, která neprojde;
  • zvýšená tělesná teplota.

Pokud je vše v pořádku, pak musí oběť jednoduše brát antibiotika ve formě tablet nebo intramuskulárních injekcí podle dříve schváleného programu. Také pro prevenci možných nežádoucích účinků předepište antimykotika, která je nezbytná k blokování rizika vzniku vzrušení. Ne bez konvenčních protizánětlivých léčiv.

Některé dámy se domnívají, že bulvár bude zcela zničit jejich plány na plánování rodiny. Ale ve fázi plánování těhotenství nemá postup pro rozšíření cervikálního kanálu žádný účinek. Pokud je příčinou neplodnosti atresie, lze očekávat oplodnění již při nástupu dalšího cyklu.

Lékařské kontraindikace

Lékaři se shodují na tom, že je lepší provádět prevenci fúze v čase, než jít na gynekologické křeslo opravit průměr kanálu. Aby nedošlo k tomu, že se stanete obětí blokování cesty děložního čípku, musíte včas léčit jakýkoli zánět spojený s reprodukčním systémem.

Neméně důležitou položkou je pečlivé udržení pracovní činnosti. Pokud je žena poslána, aby byla vyčištěna, měla by být provedena pod dohledem skutečného profesionála se zkušenostmi, který bude provádět škrabání opatrně a efektivně.

Další produktivní možností prevence je odmítnutí nekontrolovaného používání chemických látek, které umožňují ochranu. Takovou odchylku může způsobit i vaginální zavlažování za účasti agresivních řešení.

Pro minimalizaci rizika primární fúze by ženy měly dodržovat zásady zdravého životního stylu. Je obzvláště důležité používat doporučení během těhotenství. To znamená, že bude nutné vyhnout se infekci infekčními chorobami, které nepříznivě ovlivňují stav endocervixu.

To vše je důležité, protože při zúžení kanálu není vždy možné pomáhat bougainingu, což usnadňuje prevenci vývoje tak smutného scénáře. Varování je vysvětleno přítomností několika vážných kontraindikací pro populární postup.

První odstavec stanoví zánětlivý proces v akutním stadiu onemocnění. Patologie koagulačního systému je hrozbou. Konečný významný zákaz manipulace se nazývá dekomprimované stavy kardiovaskulárního systému. Mezi ně patří vysoký krevní tlak, bolest na hrudi a bolesti hlavy.

Ve všech ostatních klinických případech je obhajoba možná jedinou cestou z téměř slepé uličky se schopností vrátit reprodukční funkce.

Co je to dilatace děložního hrdla?

Provádí se při adhezi nebo kontrakci cervikálního kanálu způsobené zánětlivými onemocněními, nepřesně provedeným škrábáním, atrofií související s věkem, traumatem při porodu, maligními neoplazmy a dalšími příčinami.

Příprava na dilataci cervikálního kanálu

Před provedením operace Vám lékař předepíše následující sérii testů:

  • Infekční test;
  • Colposcopy;
  • Krevní testy pro Wasserman, AIDS, biochemii, hepatitidu B a C;
  • Kompletní krevní obraz;
  • Coagulogram;
  • Elektrokardiogram;
  • Bakteriologické očkování z pochvy a ústředního výboru;
  • Mikroskopie stěr z pochvy a děložního kanálu.
Stárnutí cervikálního kanálu je chirurgický zákrok prováděný v celkové nebo lokální anestezii pro rozšíření cervikálního kanálu za použití speciálního nástroje.

V nepřítomnosti nedávných fluorography výsledků, pacient je také odkazoval se na tuto studii dříve, než cervikální průchod byl probuzený. Před operací musí lékař vidět výsledky ultrazvuku. Povinná konzultace anesteziologa pro výběr optimálního typu anestezie.

Jak se provádí dilatace cervikálního kanálu?

Operace probíhá v nemocnici s nejvhodnějším typem anestézie: lokální lék nebo celková anestézie. Doba je asi 30 minut. V případě úplného uzavření cervikálního kanálu se proces dilatace provádí v celkové anestezii, ale pokud se mírně zúží, postačuje lokální anestézie.

Během operace je pacient v gynekologickém křesle. Genitálie jsou ošetřeny antiseptickým roztokem, po kterém jsou postříkány anestetikem pro bezbolestnou injekci a jsou připraveny tři injekce anestetického přípravku. Celková anestézie se podává injekcí nebo inhalací.

Zachování krčního kanálu je mechanická expanze cervikálního kanálu pro zvýšení jeho průchodnosti. K tomu použijte speciální nástroj - Boug, který udává název operace. Zpočátku, během bougienage, je zavedena nejužší tryska zařízení. Po uplynutí termínu zvoleného lékařem se tryska změní na druhou - širší. V poslední fázi je zavedena nejširší tryska bougie a ponechána několik minut uvnitř krčního traktu.

Pro minimalizaci poranění během operace je nutné postupné rozšiřování kanálu. Tato technika umožňuje dosáhnout rychlé regenerace po zákroku. S mírným uzavřením kanálu a hygienou pomocí lokální anestézie je pacient po několika hodinách propuštěn k domácímu ošetření. Pokud se použije celková anestezie, provede se následující den extrakt po vyšetření krční cesty.

Pooperační období a hojení cervikálního kanálu

Po dilataci cervikálního kanálu pacient potřebuje léčbu po dobu 7-10 dnů. Během této doby byste měli užívat léky předepsané lékařem. Povinné léky zahrnují protizánětlivé a hojící se svíčky. Při vedení sexuálního života by partnerka měla používat kondom před tím, než je tkáň kanálku zcela vyléčena, aby se zabránilo infekci.

Náklady na dilataci cervikálního kanálu

Cena se skládá z mnoha faktorů: úrovně kliniky, typu anestezie, potřeby zůstat na oddělení a sledování lůžka. Příliš nízké náklady na dilataci děložního traktu mohou znamenat nízkou úroveň zdravotnických zařízení a pochybnou kvalifikaci lékaře. Nadhodnocená hodnota také není vždy oprávněná, protože se nevztahuje pouze na mzdy zaměstnanců a užívání drog, ale také na reklamní výdaje.

Top